Стаття 49 Конституції України у незмінному вигляді встановлює, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно, а існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Проте соціальне навантаження на український бюджет і управлінський апарат продовжує невпинно зростати, а ринкові закони навіть в умовах критичної важливості державного втручання ніхто не скасовував. Що нам може сказати той самий міфічний “дух” закону?
Як зараз працює буква Конституції у медицині та чи виходило її гарантувати від здобуття незалежності – далі в статті.
Сфера охорони здоров’я завжди перебувала і перебуватиме в Україні під подвійним тиском. З одного боку, від самого початку незалежності держава стикається з хронічно недостатнім фінансуванням базової медицини. З іншого боку, з 2022 року в умовах війни значно прискорився розвиток медичних і пов’язаних із ними технологій, що формують нові стандарти лікування та організації медичної допомоги. Унаслідок цих проблем практична реалізація конституційного права на медичну допомогу нерідко (якщо не завжди) відстає від вимоги закону та соціального призначення.
Конституція не просто проголошує право на медичну допомогу, а й ніби надихає на розвиток усієї системи охорони здоров’я. Та ж сама стаття 13 встановлює соціальну спрямованість економіки. Держава має підтримувати сфери з ключовим значенням для суспільства, і охорона здоров’я є тією сферою, яка найбільше цього потребує. Стаття 54 гарантує свободу наукової і технічної творчості та покладає на державу обов’язок сприяти медичній науці, а стаття 28 встановлює чіткі етичні межі: будь-які медичні чи наукові експерименти можливі лише за умови добровільної згоди людини. Але найбільш важливою є саме стаття 49, яка вже неодноразово була предметом дискусій та пропозицій.
У цьому контексті варто поставити незручне питання: проблема лише у фінансуванні та організації медицини — чи саме формулювання конституційної норми теж відіграє неабияку роль? Адже якщо держава протягом усього періоду незалежності об’єктивно не здатна забезпечити задекларований рівень безоплатності, постає питання не лише ефективності політики, а й реалістичності самої норми.
У перші роки незалежності Конституційний Суд України неодноразово наголошував, що положення про безоплатну медичну допомогу є не просто декларацією, а прямою і справжньою конституційною гарантією. У Рішенні № 15-рп/1998 Суд підкреслив, що безоплатність медичної допомоги в державних і комунальних закладах не забороняє існування платних послуг. Але такі послуги не можуть підміняти чи звужувати обсяг гарантованої безоплатної допомоги. Іншими словами, платний сегмент допустимий лише як додатковий, а не як альтернатива конституційним гарантіям.
Ще більш принципову позицію Суд зайняв у Рішенні № 10-рп/2002. Тоді він відкинув підходи, які пропонували обмежити безоплатну медичну допомогу “гарантованим мінімумом”, підтримкою лише соціально вразливих груп або наданням допомоги “в межах, визначених законом”. Конституційний Суд знову зазначив: безоплатна медична допомога має надаватися всім громадянам у повному обсязі, тобто відповідно до потреб у збереженні чи відновленні здоров’я. Відтак у Конституції тлумачення моделі охорони здоров’я є максимально орієнтовано на соціум: право на лікування нібито не обмежене мінімальним пакетом і не залежить від доходів особи.
У рішенні від № 27-pn/2009 Конституційний Суд написав, що словосполучення у статті 49 “медична допомога надається безоплатно” останнє слово “безоплатно” означає, що індивід, який отримує таку допомогу у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, не повинен відшкодовувати її вартість ні у вигляді платежів, ні у будь-якій формі незалежно від часу надання медичної допомоги.
Позиція Суду послідовна і логічна, якщо тлумачити Конституцію буквально. Проте тут спостерігається інший виклик: закріплена модель безоплатної медицини є настільки максимальною за своїм змістом, що її практична реалізація в умовах обмежених ресурсів стає майже неможливою. У результаті виникає ситуація, коли норма залишається юридично бездоганною, але фактично не виконується у повному обсязі.
Наразі “безоплатною” медична допомога є в силу програми медичних гарантій, фінансування з місцевих бюджетів, грантів та інших дозволених джерел. Але якою прямою не була б дія Конституції, пацієнта не дуже хвилює законодавча база, коли все одно доводиться платити. Коли він вимушений платити за послуги, які формально є безоплатними, то втрачає довіру до правових інституцій. Це лише підсилює сприйняття Конституції як декларативного документа.
Станом на 2025 рік в державному бюджеті закладалося 219,6 млрд грн – 17,9 % усіх видатків та 2,6 % прогнозованого ВВП. У 2024 році витрати на охорону здоров’я в країнах OECD у середньому становили 9,3 % ВВП. Це більше, ніж у 2023 році, та помітно вище за доковідний рівень 2019 року (8,8%), що свідчить про збереження підвищеної уваги до фінансування медицини. Найвищий показник традиційно демонструють США – 17,2 % ВВП, але навряд чи через недоліки місцевої страхової системи варто розглядати Штати як найкращий приклад. На другому місці перебуває Німеччина з показником 12,3 % ВВП. У наступних 15 країнах витрати коливаються в межах 10–12% ВВП.
До того ж, у 2022 році внутрішні витрати України на наукові дослідження і розробки скоротилися на 38,5% порівняно з довоєнним 2021 роком – з 2 019 млн дол. США до 1 241 млн дол. США. Це падіння свідчить про різке звуження фінансової бази для створення та впровадження нових медичних технологій саме в той період, коли потреба в них об’єктивно зросла.
Оцінка Конституції в частині безоплатності медичної допомоги постійно згадується науковцями і громадянським суспільством. З однієї позиції, якщо Конституція гарантує безоплатну медичну допомогу, держава зобов’язана забезпечити її реальне фінансування в повному обсязі. І тут мова йде не про політичне гасло, а про юридичний обов’язок.
Колишній суддя Конституційного Суду України М. Козюбра звертав увагу, що окремі положення Конституції 1996 року мають, за його оцінкою, “юридично проблемний” характер. Серед таких він згадував безоплатну медичну допомогу: стаття 49 Конституції не містить застереження про те, що порядок і межі втілення цього права визначаються законом. Відтак подібне право слід розглядати як припис прямої дії. А це означає, що держава нібито не може звужувати її зміст або встановлювати обмеження через звичайний закон.
Відсутність застережень щодо визначення обсягу права на рівні закону і створює ситуацію, коли конституційна вказівка фіксує максимально широкий стандарт, але не враховує реальні можливості його забезпечення. У такому вигляді вона фактично позбавляє державу гнучкості, водночас може залишити громадян із завищеними очікуваннями.
Частина експертного середовища нагадує про очевидну кожному пацієнту надмірну жорсткість і негнучкість чинної конституційної моделі гарантій безоплатної медицини. Нерідко ми чуємо, що така конструкція не лише ускладнює планування державної політики, а й може поглиблювати нерівність та підривати довіру до інституцій, коли формально гарантовані права не забезпечуються належним чином на практиці. Ситуацію добре ілюструє позиція колишньої Уповноваженої Верховної Ради з прав людини Л. Денісової, яка у 2021 році пропонувала визнати неконституційною медичну реформу, вбачаючи в її положеннях посягання на статтю 49. До відкриття провадження справа так і не дійшла.
За 7 років обговорень фінансової складової у медицині точно вистачало. Але здається, що ідея безоплатності медичної допомоги викликає тільки більше “обговорень”, на які у 2025 році все ще доводиться відповідати. Як пише колишній заступник Міністра МОЗ Павло Ковтонюк, Національній службі здоров’я України поки не вдалося створити зрозумілий пакет того, що вона закуповує: через укладання договорів з усіма лікарнями, які бажають скористатися програмою медичних гарантій, програма медичних гарантій так само навантажується, у ній з’являються тріщини, які не задовольнять потреби ключових споживачів – пацієнтів.
Незалежно від ставлення до неї, модель НСЗУ “гроші ходять за пацієнтом” уже міцно вкорінилася в українській системі охорони здоров’я, і наразі важко говорити про ефективні альтернативи цьому підходу. Про медичну реформу написано стільки аналітичних матеріалів і досліджень, що їх обсяг можна легко порівняти з щорічними звітами міжнародних організацій.
Натомість значно менше уваги приділено тому, наскільки коректно громадяни розуміють зміст конституційних гарантій у сфері охорони здоров’я та офіційні роз’яснення щодо них. Залишатиметься відкритим питання, якою мірою медична реформа відображає конституційні підходи до гарантій у сфері охорони здоров’я та чи потребує чинна модель подальшого перегляду. Вже зараз видається за можливе хоча б попереднє врахування подібних до статті 49 положень з окремих країн ЄС, особливо Східної Європи.
Кожна держава-член ЄС по-різному прописує конституційні гарантії захисту охорони здоров’я. За статтею 68 Конституції Польщі “… публічна влада забезпечує рівний доступ до послуг медичної опіки, що фінансуються з публічних коштів, обсяг та умови яких мають встановлюватися законом”, а політику у цій сфері реалізує Національний фонд здоров’я. За статтею 34 Конституції Румунії право на медичну допомогу лише абстрактно гарантується, натомість організація медичного обслуговування та соціального страхування у разі хвороби, нещасних випадків, пологів, а також інші заходи щодо захисту здоров’я особи встановлюються законом.
За розумінням статті 40 словацької конституції, громадяни мають право на безкоштовну медичну допомогу та медичні товари на основі державного страхування та на умовах, що встановлюються законом. За статтею 53 литовського основного закону держава також забезпечує безоплатну медичну допомогу лише через закони, нижчі за конституцію. При цьому надзвичайно складною задачею є пошук у європейських конституціях чи законах про неможливість скорочення існуючих закладів охорони здоров’я. Інші країни не деталізують подібні гарантії та/або передають їх органам, подібним за змістом до НСЗУ.
У багатьох європейських конституціях зазвичай не деталізується, яку саме медичну допомогу гарантує держава – це прописують у законах. Українська модель натомість закріплює дуже широкий стандарт на рівні Конституції, який важко адаптувати до реальності.
Наведені норми не суперечать системі Беверіджа, яка тепер застосовується у Великобританії, Італії, Іспанії, Данії, Норвегії та інших країнах. Україна будує свою охорону здоров’я за зразком саме першої, а НСЗУ аналогічно виконує функції єдиного національного замовника медичних послуг та лікарських засобів. Після укладення договорів з НСЗУ заклади охорони здоров’я переходять на нове фінансування за принципом оплати за надані послуги, що поступово змінює конфігурацію наявної “гібридної” моделі, у якій співіснують бюджетний та контрактний підходи. Втім, порівняння “британської” моделі з “українською” варто залишити для інших досліджень, як і пошук у чисельних нормах загального права положення, яке задає основу усім медичним послугам.
Якщо вийти з дискусії суто навколо статті 49 Конституції, то варто обдумати не лише збереження соціальної спрямованості держави, а й те, як не створити зайвий тягар на державний апарат.
Навряд чи ми можемо очікувати альтернативу НСЗУ, коли витрати з державного бюджету зростають – лише для реалізації програми медичних гарантій у державному бюджеті на наступний рік передбачили понад 191,6 млрд грн. Дискусія навколо статті 49 Конституції триває вже понад двадцять років. Саме ця норма відображає одну з найбільш соціально орієнтованих моделей права на медичну допомогу в Європі: безоплатність у державних і комунальних закладах, відсутність обмежень у вигляді “гарантованого мінімуму” та навіть заборону скорочувати мережу закладів охорони здоров’я.
Однак у майбутньому варто формувати більш чітку політику між соціальною функцією охорони здоров’я та економічною складовою. У нинішньому вигляді стаття 49 обіцяє більше, ніж справді надає держава. Замість декларації про універсальну безоплатність потенційно є потреба закріпити модель, за якої держава гарантує доступність базової медичної допомоги, а конкретний обсяг безоплатних послуг визначається законом. Це дозволить узгодити норму з реальною практикою системи охорони здоров’я. Водночас така зміна не означає відмову від соціальної функції держави та конституційних гарантій — навпаки, вона створює більш зрозумілу і чесну систему, у якій держава забезпечує базовий рівень безоплатної медичної допомоги, але залишає простір для розвитку приватних ініціатив, інновацій та сучасних медичних сервісів.
Ще одним можливим напрямом розвитку системи можуть бути кампанії щодо добровільного медичного страхування. Це не означає повної заміни моделі державної медицини чи відмови від конституційних гарантій. Навпаки, добровільне страхування могло б стати додатковим інструментом і дозволити громадянам отримувати більше медичних послуг, не перекладаючи все фінансове навантаження на державний бюджет.
Втім, не менш важливим є і суспільне пояснення цієї реальності. Українське населення з особливою тривогою сприйме “повністю безоплатну медицину” або винятково “страхову” систему, тоді як на практиці система давно працює інакше. Тому поряд із реформами фінансування медицини завдяки більш уточненій нормі держава повинна пояснювати громадянам, що означає конституційне право на медичну допомогу сьогодні і яким воно може бути завтра.
© 2026 ВСІ ПРАВА ЗАХИЩЕНО
