Медична реформа: сучасний стан та складнощі подальшого впровадження
Олександр Михайліченко
Медична реформа стала не лише знаковим прикладом постійних новацій у свідомості українців – вона ніби набула синонімічності з поняттям «реформа».
У цій статті Ви дізнаєтеся, що було і не було досягнуто у реформуванні українських лікарень та настільки сприймають таку масштабну ініціативу по зміні цілої системи.
Зміст
Коротко про правову природу медичної реформи
Трансформація системи охорони здоров’я розпочалась у жовтні 2017 року з ухваленням Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» № 2168-VIII. Закон пронизувала мета відійти від застарілої радянської системи (так званої «семашківської» моделі фінансування з державного бюджету, сильним державним управлінням та контролем, де заклади охорони здоров’я фінансувались за кількістю ліжко-місць) і наблизитися до ефективніших практик універсального покриття населення медичними послугами.
Медична реформа включає три етапи її реалізації:
- Перший етап – перетворення первинної ланки медичної допомоги (ПМД). Передбачалося створення інституту сімейних лікарів замість дільничних терапевтів і педіатрів, укладання сімейним лікарем декларації з пацієнтом та принципу «гроші ходять за пацієнтом».
- Другий етап – перетворення вторинної (спеціалізованої) і стаціонарної медичної допомоги. Згідно з цим етапом було заплановано автономізацію лікарень (перетворення їх на комунальні некомерційні підприємства), запровадження оплати за надані медичні послуги через договори з Національною службою здоров’я України (НСЗУ). Також планувалось створення мережі госпітальних округів з опорними лікарнями, які поділятимуться на загальні, кластерні та надкластерні. Кластерна лікарня – це медична установа в межах певної території, яка поєднує кілька лікарень чи інших медичних закладів у єдину інтегровану мережу. Мета такої лікарні полягає у покращенні доступу пацієнта до базових лікарняних послуг, водночас сконцентрувавши сучасні та високотехнологічні засоби для лікування тяжчих захворювань. Подібні лікарні мали гарантувати раціональний розподіл дорогого обладнання та фахівців. Вважається, що цей етап стартував у квітні 2020 року.
- Третій етап – перетворення високоспеціалізованої допомоги (яка зараз на нормативному рівні об’єднана зі спеціалізованою): включення державних медичних центрів та науково-медичних інститутів на зразок Національного інституту раку, інститутів серця, трансплантології до загальної системи договорів з НСЗУ і фінансування їх за принципами, аналогічними до поліклінік першого та другого етапу.
Так само коротко про офіційні досягнення в медичній реформі
Перший етап заведено вважати повністю проведеним: було зареєстровано вже понад 30,91 млн поданих декларацій про вибір лікаря ПМД, у рамках реформи розпочала роботу НСЗУ та єдина електронна медична система.
Другий етап все ще перебуває в реалізації – з початком повномасштабної війни держава не втратила інтересу до медичної реформи: у 2022 році Верховна Рада прийняла закон щодо удосконалення надання медичної допомоги, який об’єднав поняття вторинної й третинної ланок медичної допомоги, підготував нормативну основу для госпітальних округів з їх розподілом на згадані кластери. У 2023 році Кабмін ухвалив постанову, яка визначила механізми діяльності цих кластерів. Принаймні на папері лікарні отримали фінансову автономію та нові джерела фінансування, заклади охорони здоров’я об’єднується у відповідні округи – за винятком тимчасово окупованих та прифронтових регіонів.
Третій етап розпочався зовсім нещодавно: З 1 січня 2025 року усі державні заклади охорони здоров’я почали долучатися до єдиного медичного простору та програми медичних гарантій. Це зокрема стосується таких центрів та наукових установ як Національна академія наук, Національна академія медичних наук та Державне управління справами.
За 8 років свого існування медична реформа тільки дійшла до 3 етапу, а прийняті рішення свідчать про які-не-які спроби МОЗ не відкинути реформу у «далекий ящик». Міжнародні організації схвально ставляться до поточного прогресу у її досягненні: за оцінкою спільного звіту ВООЗ та Світового банку, загальна структура фінансової реформи системи охорони здоров’я України відповідає провідним міжнародним практикам підвищення доступності, якості та ефективності медичних послуг. За їх же ранньою оцінкою, вже в перші роки роботи НСЗУ досягла відчутних результатів на рівні ПМД. Вважається, що попри війну Україна зберегла універсальне охоплення населення медичними послугами в межах програми медичних гарантій.
Потенційні юридичні новели у медичній реформі
У такій складній та чутливій системі, як охорона здоров’я, можливі в найближчі роки такі зміни.
По-перше, зміни можуть спіткати ПМД – наразі законодавство розглядає її окремо від інших ланок медичних послуг, наприклад, спеціалізованої допомоги. Щоб система ПМД була доступною та ефективною, забезпечувала співвідношення ціни та якості, необхідні зміни до релевантних нормативно-правових актів. Потрібне уточнення обов’язків по моніторингу та забезпеченню доступу до медичної послуги. Це і зрозуміло в тому контексті, що саме перший етап медичної реформи зараз вважається найбільш реалізованим. Крім того, приватні клініки не включають до загальної мережі первинної допомоги. Як наслідок, медична система стає роздробленою, а пацієнти можуть отримувати неякісні послуги. На це впливають і особливості законодавства про ліцензування, акредитації лікарень, питання медичної помилки та деліктної відповідальності закладу або лікаря.
ВООЗ також пропонує змінити систему закупівель послуг ПМД у напрямку включення невеликих медичних практик до мереж у сільській місцевості та групових клінік — у регіонах з більшою кількістю населення. Пропозиція базується на позиції, що невеликі заклади не спроможні повністю забезпечити пакет послуг ПМД, передбачений фінансуванням на одного пацієнта, їм складно і з набором персоналу. Хоча загальна кількість лікарів ПМД зросла, часто вони є представниками різних спеціальностей без універсальної підготовки. Крім того, країні також не вистачає медсестринського персоналу. В Україні на одного лікаря зараз припадає лише одна медсестра, тоді як у розвинених країнах цей показник значно вищий.
Досі немає чітких та затверджених процедур оцінки запитів пацієнтів у медичних послугах, внесення змін до програми медичних гарантій, перегляду вже наявних послуг, підрахунку їхньої вартості та встановлення цін. Також не сформовані єдині правила, як саме складати й розподіляти бюджет в рамках таких гарантій та керувати виплатами від НСЗУ.
По-друге, потребують уточнення та чіткіших критеріїв плани зі впровадження кластерної системи лікарень. На шляху до створення ефективної мережі таких закладів виникла серйозна проблема з огляду на існування приватних лікарень. На думку ВООЗ, спробам сформувати ефективнішу мережу лікарень на основі концепції «кластерів» перешкоджає складність раціоналізації закладів охорони здоров’я, що перебувають у різних формах державної та комунальної власності. Це, своєю чергою, спричинило появу неоптимальних конфігурацій: статус кластерних було надано окремим лікарням, які не мають належної спроможності для надання відповідних медичних послуг. Водночас спроможніші та географічно наближені заклади, не отримали такого статусу лише через відмінності у формі власності.
Маємо ситуацію, коли лікарні замість об’єднання зусиль і ресурсів для ефективної роботи починають дублювати послуги, намагаючись самостійно відповідати вимогам НСЗУ. Початкова ідея створення кластерів як способу оптимізації мережі лікарень вже не реалізується таким чином, як передбачалося на початку реформи.
По-третє, за останні пів року Кабінет Міністрів України прийняв до 2030 року дві стратегії: щодо цифрового розвитку інноваційної діяльності та розвитку системи охорони здоров’я. Завдяки цим стратегіям держава планує впроваджувати у медичні послуги такі інноваційні технології як штучний інтелект, віддалений моніторинг та інші розробки, а заклади охорони здоров’я своєю чергою отримають відповідні інструменти для їх використання з урахуванням усіх етичних норм. Чи є сенс у затвердженні таких стратегій, коли закони змінюються ледве не кожного дня – інше питання. Безумовно, що з прийняттям подібних документів лікарям та пацієнтам необхідно отримати методичні рекомендації та роз’яснення щодо використання подібних інновацій. За відсутності комунікації знову почуємо про прогалини в реформі, знову зустрінемося з проблемами у фінансуванні медичних послуг з такими технологіями й знову повернемося до боязні реформ.
Так, за опитуванням Центру Разумкова в березні 2019 65,2% опитаних негативно поставилися до медичної реформи, за даними опитування Соціологічної групи Рейтинг влітку 2020 року 64% українців були скоріше незадоволені медичною реформою в Україні. У грудні 2024 року за даними опитування Інформаційного агентства «Главком» 54.01% опитаних зазначили про погіршення через медичну реформу. Чи зменшиться відсоток незадоволених у майбутньому – невідомо. Адже на вирішення цього питання впливає занадто багато умов, які точно не зменшують необхідності у чітких та зрозумілих законах. Для задоволення суспільного попиту МОЗ вже оголосило роботу зі зниження цін на 30% для сотні найпопулярніших препаратів українських виробників та запланувало перевірки лікарень на дотримання механізмів прозорого ціноутворення на ліки в апетках, з 1 січня 2025 року відновлилися планові перевірки аптечних закладів. Держава реагує на запити громадян, однак ще мине багато років (та змін у підходах до державної політики), поки зросте довіра до національної медицини.
У майбутньому юридичній оцінці підлягатимуть результати впровадження експериментального проєкту з надання розширених послуг ПМД військовослужбовцям, а також правові наслідки скасування Господарського кодексу України для діяльності медичних закладів. І це — лише окремі приклади з-поміж численних питань, які спіткають медичну реформу.
Чи можливо стверджувати що реформа охорони здоров’я завершиться хоча б на юридичному рівні? Питання риторичне, адже принаймні міністр охорони здоров’я Ляшко визнає, що «медична реформа в Україні – це безперервний процес, який адаптується до сучасних викликів, розвитку нових технологій, демографічних змін і кадрового забезпечення» і що «медична реформа не завершиться ніколи. Модернізація буде завжди».
Висновки
Попри розлогий шлях оновлення української медицини з 2017 року, її результати і зараз залишаються неоднозначними: з одного боку серед позитивних новацій варто відзначити створення єдиного електронного простору, запуск НСЗУ та формування нової логіки фінансування послуг; з іншого лунають тези про фрагментованість системи, невизначеність з медичними інноваціями, неспроможність окремих закладів виконувати функції, покладені на них «кластерною» логікою.
В умовах війни, супутніх змін законодавства та пріоритизації витрат на оборону, теза про перманентність розвитку охорони здоров’я заслуговує на нашу увагу. Однак здається, що покращити рівень довіри українців до медичної реформи цілком можливо. Цьому можуть сприяти лібералізація обмежень для медичного бізнесу, чітка та систематична комунікація шляхом підготовки простих роз’яснень. Саме тому визначеність і послідовність політики у цій сфері є не просто бажаними — вони є критично необхідними.
No posts found!
